Bent u professioneel of vrijwillig betrokken bij het verlenen van zorg- of hulp aan mensen in problemen dan kunt u een aanvullend pakket producten op de voedselbankverstrekking (Gouwe Extra) aanvragen door onderstaand formulier in te vullen.
GE Naam aanvrager *
Organisatie *
E-Mail *
Telefoon
Naam begunstigde *
Emailadres begunstigde *
Adres: Straat + huisnummer + postcode *
Telefoon begunstigde *
Waarom vraagt u deze aanvulling aan? (Motivatie) *
Aantal personen huishouden *
Aantal kinderen (12+) *
Aantal kinderen (12-) *
Dit huishouden maakt op dit moment nog actief gebruik van de voedselbank
Dit huishouden staat op het Fatimaplein of in het Heugermerveld ingeschreven
Dit huishouden maakte eerder gebruik van de Gouwe-kwartaalhulp
U heeft al eerder voor deze client een aanvraag voor aanvulling op de voedselbank gedaan
Zo ja, hoe vaak?
Waarom vraagt u Gouwe Extra aan ?:
0 + 4 = ? Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *
