GM: Naam aanvrager *

Organisatie *

E-Mail *

Telefoon

Naam begunstigde *

Adres: Straat + huisnummer + postcode *

Telefoon begunstigde *

Aantal kinderen (12+) *

Aantal kinderen (12-) *

Dit huishouden maakt gebruik van de voedselbank

Dit huishouden staat op de wachtlijst van de voedselbank

cliënt nam al eerder deel aan de wekelijkse verstrekkingen

Zo ja, hoeveel kwartalen?

Hoeveel leefgeld resteert per maand ? vul in …… euro voor het gehele huishouden (= inkomen na aftrek lasten en schulden en bijtelling verbijzonderd inkomen zoals kindergeld e.d.) *

Dit (leefgeld) bedrag is gecontroleerd

Zo ja, door wie? Naam en organisatie

Waarom vraagt u de Gouwe Merret aan?:

0 + 5 = ? Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *