NAAM ( voor wie vraagt u de Gouwe Merret aan) *

STRAAT HUISNUMMER + POSTCODE (van degene voor wie de aanvraag bedoeld is) *

E-MAIL ( van degene voor wie de aanvraag bedoeld is) *

TELEFOON ( van degene voor wie de aanvraag bedoeld is)

( alleen invullen als u voor iemand anders aanvraagt) NAAM:

( alleen invullen als u voor iemand anders aanvraagt) NAAM VAN UW ORGANISATIE:

(alleen invullen als u voor iemand anders aanvraagt) TELEFOON EN E-MAIL

Aantal kinderen (12+) *

Aantal kinderen (12-) *

Dit huishouden maakt gebruik van de voedselbank

Dit huishouden staat op de wachtlijst van de voedselbank

werd er al eerder deelgenomen aan de wekelijkse verstrekkingen?

Zo ja, hoeveel kwartalen?

Hoeveel leefgeld resteert per maand ? vul in …… euro voor het gehele huishouden (= inkomen na aftrek lasten en schulden en bijtelling verbijzonderd inkomen zoals kindergeld e.d.) *

Dit (leefgeld) bedrag is gecontroleerd

Zo ja, door wie? Naam en organisatie

Waarom vraagt u de Gouwe Merret aan?:

1 + 0 = ? Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *