Wij sluiten per 1 september. Vanaf 1 augustus kunnen geen aanvragen meer worden gedaan.

Voor het jaar 2023 mag alleen een erkende zorg- of hulpverlener namens zijn of haar cliënten de aanvraag doen.
Anders dan in 2022 mogen particulieren dat niet meer zelf doe.

Aanvraag formulier……

U bent een erkend hulp- , zorg- , of dienstverlener ? Kruis aan:*
Zo ja , Voor welke instelling / organisatie werkt u ? Vul hieronder de naam hiervan in :*
Vul hier hieronder uw eigen voor- en achternaam in: *
Wat is uw functie ? Omschrijf hieronder uw functie:*
Vul hieronder uw ( werk) telefoonnummer in:*
Vul hieronder uw ( werk) emailadres in :*
Zo nee ( u bent geen organisatie/instelling) dan kunt u stoppen met invullen. Dit omdat de aanvraag dan wordt afgewezen.
VERBINDING MET DE VOEDSELBANK LIMBURG ZUID (VBLZ)
Kreeg cliënt al eerder dit jaar levensmiddelen van ons verstrekt? Kruis aan:*
Neemt Uw cliënt op dit moment al actief deel aan de VBLZ? Kruis aan:*
Zo nee heeft u voor cliënt de VBLZ wel al aangevraagd? Kruis aan:*
Zo ja Is uw cliënt daar aangenomen en staat deze nu op de wachtlijst van de VBLZ ? Kruis aan:*
Zo nee , waarom kan uw cliënt niet aan de VBLZ deelnemen ? Vul hieronder de reden in:
GEGEVENS CLIENT
Vul hieronder in de voor- en achternaam van uw cliënt:*
Vul hieronder de straatnaam en huisnummer van uw cliënt in :*
Vul hieronder de postcode en woonplaats van uw cliënt in :*
Vul hieronder de geboorte datum van cliënt in:*
Vul hieronder het emailadres van cliënt in:*
Doe dat ter controle nog een keer:*
Vul hieronder het telefoonnummer van cliënt in: *
Uit hoeveel personen bestaat het huishouden van cliënt ? Kruis aan:*
Als dit gezin inwonende kinderen ( 0 – 17 jaar) heeft vul hieronder de leeftijden in:
GA VERDER MET BEANTWOORDEN ALS UW CLIENT NIET DOOR DE VOEDSELBANK LIMBURG ZUID IS AANGENOMEN ALS CLIENT WEL GEBRUIK MAAKT VAN VBLZ OF DAAR OP DE WACHTLIJST STAAT , KUNT U DE ONDERSTAANDE VRAGEN OVERSLAAN EN METEEN NAAR “TOT SLOT “ GAAN.
Heeft u inzage gehad in de financiële gegevens van cliënt ? Kruis aan:
Zo ja , heeft u een leefgeld berekening uitgevoerd ? Kruis aan:
Zo ja , hoeveel bedraagt dat leefgeld gemiddeld per maand ? Vul in :
Is dat leefgeld van een bewindvoerder , schulphulpverlener afkomstig ? Kruis aan:
Zo ja , welke uitkering(en) ? Vul in :
Is het inkomen ( geheel of gedeeltelijk) gebaseerd op betaald werk ? Kruis aan:
Wordt er wegenbelasting , autoverzekering betaald ? Kruis aan:
Zo ja waarom is het hebben van een auto noodzakelijk ? Vul in:
Is er sprake van abonnementen, anders dan tv/internet ? Zo ja vul in welke
Zijn er nog andere posten waar eventueel op bezuinigd kan worden ?
TOT SLOT:
Geef aan waarom voedselhulp volgens u noodzakelijk / dringend is ? Vul in :*
Andere bemerkingen ? Vul in:
© Copyright - De Gouwe