GM: Naam aanvrager *

Organisatie *

E-Mail *

Telefoon

Naam begunstigde *

Adres: Straat + huisnummer + postcode *

Telefoon begunstigde *

Aantal kinderen (12+) *

Aantal kinderen (12-) *

Dit huishouden maakt gebruik van de voedselbank

Dit huishouden staat op de wachtlijst van de voedselbank

Dit huishouden maakte eerder gebruik van de Gouwe-kwartaalhulp *

Zo ja, hoeveel kwartalen?

Hoeveel leefgeld resteert per maand ? vul in …… euro voor het gehele huishouden (= inkomen na aftrek lasten en schulden en bijtelling verbijzonderd inkomen zoals kindergeld e.d.) *

Dit (leefgeld) bedrag is gecontroleerd

Zo ja, door wie? Naam en organisatie

Waarom vraagt u de Gouwe Merret aan?:

4 + 1 = ? Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *